百万医疗险,以保费低廉、保额充足著称,也是互联网保险主打的扛把子保单产品。
很多人结识互联网保险,大多以百万医疗险为入口,进而结缘其他各类保险产品。
所谓百万医疗险,就是保额动辄超过百万,以住院为保险责任,根据医药费开支情况实报实销,可以覆盖进口药、自费药;30岁的人,一年保费大概就是300元左右。
网上对于这类保险的赞誉之词已经很多了,今天我来唱个反调,聊聊百万医疗险不保哪些,或者说,对于什么样的理赔并不是完全报销的。
本文以国民百万医疗险扛把子保单:尊享E生2021版为例来介绍,其他的医疗险大体情况类似,大家在横向测评的时候,也可以注意一下。

1、以有社保身份投保,但就医时未使用医保卡,仅报销60%。
购买医疗险时,保险公司都会让你选择是否已参加了社保,如果有社保,那么在看病的时候使用了医保先行报销,保险公司随之承担的理赔金相应就扣减,进而在投保收费的时候,保险公司也会以较低费率反馈给有医保的投保人。
但是,如果享受了低费率,就医的时候未使用医保卡结算(比如异地出差旅游、忘带医保卡等),保险公司就不会全额100%报销,只会承担60%。
对于一些有异地就医需求的人,可以按照无社保的身份,花高价参保医疗险,这样以后就医即使不使用医保卡,还是可以全额100%得到医药费补偿。

2、普通非大病住院,免赔额1万需要个人承担。
跌倒骨折、烧烫伤等意外事故,严重感冒发烧等非重症疾病导致的住院,扣除医保报销后,个人还需要承担1万元的自付免赔额部分,再往上的保险公司才会报销。
比如因高坠骨折导致住院,一共花费10万,医保报销了6万,个人还需要自付1万,保险公司报销剩余的3万元。
但如果是因为重症住院,比如癌症、尿毒症等(条款里有具体约定),个人就无需自付了,保险公司全额承担。

3、小额住院附加险,报销比例为90%。
尊享E生2021版有1万元的免赔额,但是这款产品提供了一个附加险:报销保额1万元,0免赔额,目的就是覆盖个人的自付部分。
但是需要注意的是,该附加险的报销比例为90%,也就是说,花5万,医保报4万,剩下的1万块,保险公司承担9000元,个人还是要承担10%。

4、脊椎类疾病报销的特殊处理。
颈椎病、腰椎病这类慢性病,是城市白领人群的高发疾病,情形严重的需要住院进行手术。
对于脊椎类疾病,尊享E生2021附加险的小额住院险,是不予理赔的,主险可以赔;也就是说,脊椎类疾病,即使投保了小额住院险,还是需要个人自付1万元,1万以上的部分,百万医疗险可以报销。

5、质子重离子的治疗费,对于药物配合治疗部分,不赔。
所谓质子重离子,是指针对恶性肿瘤进行高能粒子的放射疗法,定向靶向消除癌细胞,治愈率比普通疗法要高很多,目前上海一家私立医院可以提供该技术,一个疗程30万,医保不报销,属于自费项目。
尊享E生2021版对质重责任是100%报销的,但是条款中还有个免责说明,针对化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法这些以药物治疗的,所产生的药品费都不报销。
简单理解,质子重离子的放疗可以赔,药物的化疗不赔。

6、恶性肿瘤海外就医,仅报销70%。
有些人担心,质子重离子目前商业营运的就上海一家,能够收治的患者优先,保不齐医院还挑人,觉得病情严重已经转移的,很可能还不收了,所以排队看病难也是个现实问题。
尊享E生2021提供了海外就医,即去日本、美国治疗癌症。但需要注意的是,对于治疗费(含化放疗)仅报销70%;对于交通费、食宿费、遗体火化运回等费用,却是不承担的。

7、特定疾病仅报销20%。
尊享E生2021附加的小额医疗险对于:痔疮、女性生殖系统疾病、结节、息肉、囊肿、增生等原因导致的住院,保险公司也仅是承担20%的报销比例。
别问我为什么,条款就是这么写的。

8、特定投保职业类型拒保,职业病拒赔。
百万医疗险对于投保人的所属职业,有一定要求,对于高风险职业,保险公司拒绝承保;如果当初买的时候没注意职业问题,很可能以后理赔遭拒,一分钱也得不到赔偿。
拒赔职业的类型相对比较杂,我列几个日常生活中常见的:交警、刑警、建筑、工程施工、钢铁、机械加工、货运司机、机动三轮车司机、矿工等。
对于一些可承保的职业,但是如果理赔事项是隶属于“职业病“范畴(例如尘肺),这款保单是拒赔的。

9、慢病人群,仅赔90%。
尊享E生2021根据被保人的年龄、疾病情况,对于免赔额和报销比例,设置了不同的限制:
0-60岁非慢病:一般医疗1万免赔,重症0免赔,100%报销;
61-70岁非慢病:一般医疗与重症合并1万免赔,100%报销;
18-60岁慢病:一般医疗与重症合并1万免赔,90%报销。


10、院外购药限制。
所谓院外购药,是指有时候对于一些相对罕见的小众癌症,患者并不是很多,医院的药房可能不会配置对应的靶向药,特定疾病的患者想要更好的进口药治疗,需要自费去外面的特定药房开药。
尊享E生2021对此提供额外报销责任,承诺在事前经保险公司审核后,可以承担院外购药的报销责任,但以下4个条件需要满足,否则就不予理赔:
1.限恶性肿瘤;
2.一次开药限30天;
3.购药前需要提交相关材料向保险公司授权申请,审批通过需要到指定药房购药;
4.出现耐药情况的不得继续再开此药。

11、中药报销。
经常有人问我,百万医疗险能不能报销中药,这要一事一议,看到底是什么中药。
以治疗为目的的中药是可以报销的,以滋补保健养生类的中药就不报销,以下的就不报:
人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚 羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

12、肥胖症相关手术、整形美容手术、变性手术、生育相关、牙齿相关等不报。
生育相关的住院产生的医药费,都不报销,例如:怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、 避孕、节育(含绝育)、绝育后复通、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由以上原因导致的并发症。
对于牙科疾病及相关治疗,视力矫正手术、眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具,所有非处方医疗器械所产生的费用,都不报销。
但以上有个例外,就是如果是因为意外事故导致的,就不受这些免责条款限制。

13、高风险运动不报。
常见的高危极限运动包括:
潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、 空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演(含训练)、替身表演(含训练)、探险或考察活动(洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等)。
前阵子抖音里的西藏探险王出事,掉到冰河里溺亡冻死,就属于这类免责事项。
可能很多人没觉得潜水、滑冰滑雪、蹦极有多危险,但的确,这些运动带来的住院、伤残的概率,是远高于普通常规体育运动的。
好了,关于百万医疗险,我今天以尊享E生2021版这款产品为例,详细跟大家探讨了哪些情形导致的住院,保险公司是不赔或者少赔的。
以尊享E生为例,并不是说这款保单有多坑,市面上各类百万医疗险,对于免赔的设定都是大同小异,有的保单会在这方面优惠一下让步,有的在那方面收紧严格一些。
本文的目的,是为了让大家明白,百万医疗险的保障固然好,但是我们也需要注意这些边角料的免责事项,买的时候明明白白清清楚楚这款产品“保什么、不保什么“,避免以后理赔的时候大呼上当受骗。
其实,理赔争议纠纷,很大程度上源自彼此双方的不了解,如果当初买的时候,你跟我多讲讲免责内容、哪些不赔,只要我能接受、我认可,以后真遇到相关事情,谁也不会胡搅蛮缠不是。
要不怎么说,理赔是我们最关注的呢~