最近有几个新闻,让保险圈里的人议论纷纷。
1
南京李女士是之前从事过航空服务类工作,对飞机延误信息和保险理赔流程有所了解。
在最近的5年时间里,她会选择挑选延误率较高的航班购买航务延误险,并在购票前查看该航班航程中有没有极端天气。
如果得知航班不会延误,她就会在飞机起飞前退票,减少损失;如果飞机延误了,那么就找保险公司理赔。
航空延误险的保费一般是40元一份,对应的理赔金大概是400-2000元不等,如果延误的时间长,最高可获赔8000多元。

在2015年至今,她以理财为由从亲朋好友处骗来20多个身份证号和护照号,以不同身份购买机票,每份机票最多可以购买30-40份延误险。
保险公司察觉到了异常之后报警处理,最终警方通过这些人名下的银行账户的往来转账流水,并最终汇入到李女士名下的实际金额,理赔金额高达300万。
目前,她因涉嫌保险诈骗罪被警方刑事拘留。
支持保险公司的一方认为,冒用其他人身份投保且涉案金额较大,属于诈骗;不支持的一方认为,航班延误并非她自己能够控制,以全价合规手段购买保险应毫无争议,坐不坐航班是其个人自由。
除非最终警方结案,否则很难事前说,这事到底谁对谁错。
2
做线上保险2年多,我也看到了很多“奇奇怪怪”的投保和理赔案件。
有个在医院工作的,自己本身是做财务,并不是给人看病,但是因为在医院上班,难免有些便利条件。
比如给自己和家人体检,不用医保卡和身份证,人明明已经出院了,但是通过“挂床”虚增住院天数。
他的情况比较典型,家里的3位亲戚,都和他有点关系。
第一个是叔叔腰椎有问题,老早就查出来了,中途倒是没经治疗,在家静养,花了400多块买了一份百万医疗险,经过了保险等待期后办住院治疗,因为之前去检查也没用医保卡,从保险公司那里获赔了4万多块。
第二个是妻子乳腺长了个瘤,需要做手术切除。买完保险也是过了等待期去理赔,全部报销金额是9000多元。
第三个是他父亲确诊了肺癌,之前买了两家公司的重疾险,第一家保险公司因为是线上审核,在他们当地没有分支机构,光看病历材料没啥问题,就给理赔出去了30万。
第二家保险公司是个大公司,在当地经营已经快20年了,涉事的重疾险保额是50万。

要不是这家大公司加派人手理赔勘察,发现了疑点后联合当地警方立案调查,否则这起医院内部人骗保的案子很难被察觉。
起因是这样,他向业务员申请理赔报案的时候,说自己父亲确诊了癌症,业务员跟他是同学,对他家的情况相对了解。
他爸早点得过肺结核,说是已经治愈了,但是在家里经常是咳嗽浓痰,而且还是个大烟枪,一天两包烟算心情好抽少的呢。
在其理赔报案的时候,碰巧保险公司内部组织了一次案件合规性督导,保险公司的讲师给所有业务员反复强调了,如果串通联合客户进行保险骗保的,保险公司是要事后追究起诉业务员法律责任并要求赔偿的。
这个业务员在培训结束后,就跟保险公司反映了,说他这个投保人同学是在医院工作,老父亲之前买保险有过肺结核未如实告知,并且每天烟瘾很大,现在确诊了肺癌要求申请理赔的情况,就属于疑似可查案件。
保险公司一听这个事,马上就派人走访了他们的居委会社区街道,了解到了老父亲的确曾患肺病,并且烟瘾极大,周围邻居都反映其有反复咳嗽。
于是保险公司暗地里去医院调取了近2年以来CT室的录像监控,因为该医院之前有过保险理赔纠纷案件,所以自那会起,监控录像被要求保存很久。
经过与警方的排查,发现老父亲有过体检记录,但是在其名下的医保卡、身份证等实名验证的信息,并未有过记录。
在经过医院内部数据调取比对后,最终确认了其骗保的情形,最终警方扩大侦查范围,将其亲属连带的小额骗保案件,也一并落实清楚。
3
除了伪造理赔报案信息这种骗保黑产以外,还有些理赔灰色地带,让保险公司略显尴尬。
某地的农村,因为当地户籍管理存在一定的历史问题,导致有些农户的个人实际年龄,与身份证上的信息存在较大差异。
有的人为了去大城市打工,延长工作年限多赚钱,把年龄就往小了报,实际40岁的人身份证上只有32岁。
还有的为了能早退休领取社保养老金,就把年龄往大了报,35岁的人报成了42岁。
当地的保险业务员揣着明白装糊涂,想着反正是户籍所给录入的问题,责任又不在他身上,于是就开始有针对性的营销卖保险。
给岁数虚增的人卖养老年金险,保险公司定价时,岁数大的人活的寿命短,平均能领取的养老年金年限会少一些,所以每期的年金领取金额会相对多一些。
但是如果实际35岁,但是虚报42岁,中间相差了7岁,那么就意味着保险公司按照原有的正常定价方法,实际得白掏7年理赔金。
相反,给岁数虚减的人卖寿险和重疾险,因为这类保单随着年龄变小保费变便宜,我之前估算了一下,同样保障责任,不同年龄之间的保费差异,大概在3%左右。
也就是说,40岁的人以32岁的身份购买重疾险,8岁的差异让保费相差大概25%左右。

这起事件最终案发的原因是,该业务员在办理了很多起类似的保险业务后,有一次跟朋友吹嘘,被保险公司的其他同事听到后内部举报。
巧的是,当地户籍所也在排查更正居民个人信息登记的历史工作,因为有一位母亲的身份证信息是48岁,但是其女儿的年龄是35岁,明显不符合常理。
保险公司与户籍机构联合调查,逐一把这些个人信息录入错误的业务进行重新定价,要求涉案投保人补交保费,否则就退保处理。
幸运的是,该起事件还没有涉及理赔报案,保险公司处理起来相对压力没那么大。



我理解有些人埋怨保险公司经常把人往坏了想,买保险的时候不闻不问只知道收钱,理赔的时候查起来恨不得掘地三尺。
其实,保险公司这么做也是有苦衷的,社会上骗保的情况,真的是太多太多,只有你想不到,没有他们做不到。
之前有过一个癌症晚期患者,向我咨询意外险,特地问到车祸出事,保险公司都是怎么理赔勘察的。
还有个业务员发现保险公司的健康告知有漏洞,对于一个重大疾病没问询,问我可不可以抓紧促销。
甚至有人试图付费咨询我,如何给心梗脑梗患者购买重疾险,利用2年不可抗辩条款,让保险公司不得解约获赔。
知识本身没有善恶美丑,但是具备知识载体的人,是有立场的。
如何确定该帮助哪些人,回绝哪些人,其实中间的尺度是很难衡量的。
一个躺在病床急需用钱治疗的人,希望通过让保险公司放血的做法,即使在情感上同情,但是在理智上是抗拒的。
精算师,不仅仅是能力上专业,在职业道德操守上,也应该是过硬的。
所以对于一些个别的投保人,很抱歉,我用我个人的评价标准,拒绝对你提供咨询服务。
就好比有人事前来询问,如何作案可以脱罪一样,不同律师的回复,背后都是取舍的价值观。
保险业务本身其本质上来看,是利益分配,是绝大多数的健康人补贴少数出事的人。
我知道很多业务员,把保险做成了纯粹的销售,本着卖一单赚一单,在这行干多久都不一定,管你什么健康告知投保合规,等以后离职后,“哪管他洪水滔天”。
但这绝对不是保险应该有的常态,我对周围跟我做保险业务的每一位同行,都反复反复再反复的强调,不要贪图一时的便宜。
销售误导是精算师团队不可容忍的底线,对于心存异样的投保人,宁可婉言谢绝,也不与之共舞。
人贵自知,何可为,不可为