昨天晚上,保险业爆出了一枚重磅炸弹:沉寂13年之久的重疾定义终于重新修订了,中国保险行业协会发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(征求意见稿)》,现正在征集意见过程中。
重疾疾病定义规范修订稿出炉
长期以来,国内保险业的重疾险采用的都是2007年8月实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,这个规范当时是由中国保险行业协会和中国医师协会联合制定的,明确了6种必保重疾和25种重疾的。
当时制定统一规范的目的,就是为了改变国内保险公司自行定义重疾险病种,理赔难、纠纷多的情况。自那以后,国内重疾险都采用这25种重疾的标准定义,理赔纠纷减少了不少。
旧规范中的25种标准重疾
但从实施这份重疾定义规范以来,已经过去了13年,逐渐跟不上医学技术的变化和疾病的发展了,因此一直传言说要重新修订重疾病种定义,去年就已经放风说今年会有新的规范诞生。
这次发布的虽然还只是征求意见稿,但已经可以看到有重大的变化!我们抢先来看一看,主要的变化在哪里。

1、确诊即赔的恶性肿瘤变复杂了

在之前的重疾定义规范里,恶性肿瘤是标准的确诊即赔的病种。但此次修订中,恶性肿瘤参照世卫组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》和《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版的肿瘤形态学编码来进行定义。
修订之后,恶性肿瘤的名称变为了"严重恶性肿瘤",属于肿瘤形态学编码3、6、9(恶性肿瘤)范畴的才属于恶性肿瘤
这就相当于把恶性肿瘤给进一步细分了。而肿瘤形态学编码属于 0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)的则不在赔付范围内。

2、标准重疾定义增加了3个

在之前25种重疾的标准定义基础上,这次增加了严重慢性呼吸功能衰竭——永久不可逆、严重克罗恩病——瘘管形成、以及严重溃疡性结肠炎——须结肠切除或回肠造瘘术。
新增的3种重疾病种定义

3、加入了3个轻症标准定义

在旧版的定义规范里,只有25种重疾的统一定义,并没有轻症的定义。
但现在重疾险产品中,轻症几乎成为了各大保险公司的标配。因此这次的修订稿中增加了3种高发轻症的标准定义,并且要求保险公司只要承保超过6种高发重疾病种,就必须涵盖这3种轻症病种。
这三种轻症是轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、以及轻度脑中风后遗症——永久性的功能障碍。
新增3种轻症标准定义

4、原位癌或不在赔付范围内

刚才说到,此次修订版增加了3种最高发轻症的标准定义,这本来是件好事,但从轻度恶性肿瘤的定义中,却嗅到了一丝不妙的味道:原位癌可能不在赔付范围内
我们来仔细看下轻度恶性肿瘤的定义,明确提到肿瘤形态学编码属于 0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病不在保障范围内。
原位癌不在标准定义内
也就是说,原位癌既不属于严重恶性肿瘤,也不属于轻度恶性肿瘤。这个之前保险公司必赔的轻症,在这次的修订稿里反而变成无法赔付了。
要解决这个问题,目前看来只有2个办法。一是保险公司提出强烈的反对意见,到正式稿发布时更改定义,让原位癌可赔付;二是正式稿也没有改,未来保险公司设计重疾险产品时,在轻症中针对原位癌单独设计一个赔付病种,和轻度恶性肿瘤区分开来。

5、轻症或只能赔20%

在此次修订稿中提到,保险公司设计重大疾病保险产品时,所包含的本规范中的轻度疾病的保险金额应不高于所包含的本规范中的重度疾病保险金额的20%
我们知道,现在的重疾险产品很多轻症都可以赔付30%、45%了,这次统一规定之后,只能赔付20%了,桑心……
虽然这句话从字面上理解,指的是规范规定的轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、以及轻度脑中风后遗症——永久性的功能障碍这三个轻症只能赔付重疾保额的20%。但重疾险中的轻症一直是统一赔付标准的,如果这三种赔付20%,其他轻症赔付更高的比例,无疑对产品设计提出了新的挑战。

6、甲状腺癌仍在赔付范围,但门槛高了

去年一直盛传甲状腺癌将被排除出重疾险的理赔范围,这次修订稿我们可以看到,甲状腺并没有被排除,但理赔门槛提升了。
以前的规范中,甲状腺癌属于恶性肿瘤的一种,只要确诊了甲状腺癌,就按照重疾险保额赔付。
这次的修订稿中则将甲状腺癌进行了TNM分期,分期为Ⅰ期的甲状腺癌按照轻度恶性肿瘤赔付,也就是只能赔付重疾保额的20%分期比Ⅰ期严重的按照重疾保额赔付。
所以,甲状腺的理赔门槛提高了。
这个和中国香港的甲状腺定义接轨了,在过往香港的重疾险中,甲状腺癌一直是参照TNM分期来赔付的,T1N0M0或以下级别的甲状腺癌就不在香港重疾的赔付范围内。
甲状腺癌理赔门槛提升

7、规范了免责条款的内容

免责条款是保险合同约定不能赔付的内容,此次修订稿统一规定了重疾险的免责条款,要求保险公司在制定重疾险免责条款时,不得超出规范约定的条款范围
不过和之前重疾险的免责条款对比发现,两者并不无显著差别,主流重疾险的免责条款和此次规范中的免责条款是一致的。
修订稿规范了重疾免责条款

8、疾病具体定义有严有松

除了新增的3种重疾之外,其余25种重疾的定义也发生了变化,有的定义变严格了,有的定义则变宽松了。
比如脑中风后遗症从以前的"一肢或一肢以上肢体机能完全丧失" "语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失"变成了"一肢(含) 以上肢体肌力2级(含)以下或不能随意运动""语言能力完全丧失, 或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90 天(含)以上",理赔条件宽松了些。
脑中风后遗症理赔条件宽松了些
再比如重型再生障碍性贫血,赔付条件则增加了,而且规定了骨髓细胞增生程度、残存造血细胞的具体数值,理赔条件更严了。
重型再生障碍性贫血理赔条件变严
这次的重疾病种修订,说是结合了我国重大疾病保险发展及现代医学最新进展情况,并广泛研究参考了国际经验。但从实际内容来看,个人认为对我们的不利影响要更大,希望正式稿能够有所改观。
不过可以肯定的是,在正式稿发布后,市面上的重疾险都得停售重新制定了。以往从来不炒作停售的我,这次持谨慎意见。
可以没有创意,但绝不能没有意义!可以没有热度,但绝不能没有温度!
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