今天钱钱钱钱钱在翻阅近几年的理赔诉讼案例,因为很多人买重疾险,所以涉及重疾险的理赔纠纷,一直是我关注的重点。

重疾险的理赔,主要集中在理赔标准上,很多投保人以为重疾险是确诊即赔,但是事实往往不是这样。

确诊即赔的重症病种,最常见的是癌症,但是像心梗,只有在经过手术之后才会获赔,并不是心梗确诊时理赔的。

除了理赔标准以外,还有很多人在投保的时候就有疾病情况,试图隐瞒病史,试图在2年之后报案理赔,这也往往会引起理赔纠纷。

我之前在《3个真实重疾险诉讼案例,你应该知道!》写的很详细了,但是今天又看到了另一起非常惊悚的理赔纠纷新案例。

江苏的厉先生之前投保了15万保额的重疾险,后因尿毒症做血液透析时心脏骤停死亡,家属在向保险公司报案并申请理赔时,保险公司以其做透析未满90天,不符合重疾险的理赔标准为由拒赔,双方调解无效诉诸法院。

我在《常见6种重疾解读》中详细讲过尿毒症的理赔标准,即指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

所以从理赔流程审核来看,在未满90天透析治疗或换肾的情况下,保险公司拒赔是合理的。

但是保险合同中对于尿毒症理赔标准的设定,是为了预防那些情节轻微的情况,而本案中被保人显然是重症,严重到心脏骤停死亡,从情理上看,应该是属于重疾险的理赔范畴。

这种情况在重疾险的各疾病理赔标准中,是非常普遍的,比如脑中风后遗症,要求在确诊的180天后,要么肢体机能完全丧失,要么语言咀嚼能力丧失,要么生活不能自理。

不管是哪个情形,都需要根据被保人(患者)180天后的情况来决定是否理赔重疾险,但如果在半年内身故的,那就跟本案的情形类似了。

目前市面上重疾险保单,对于身故的处理,一般分为三种情况:

第一种是退还现金价值,即如果被保人没发生重症,或者像本案中重症理赔还未达标就去世的,那么家属只能做退保处理。

第二种是返还所交保费,这种金额一般会比现金价值高一些,但是考虑到保险公司不返还利息,所以身故情形下,我们作为投保人还是比较吃亏的,没有得到实际有效保障。

第三种是赔偿保额,即把身故视同重症进行理赔,在本案中,如果厉先生投保这种类型的重疾险,那么即使重症疾病未达到90天血液透析,但是身故了也一样获赔15万保额。

一分价钱一分货,其他保障责任相同的情况下,第一种身故返现金价值的保单,对应的保费最便宜,赔偿保额的保单相对来说就贵一些。

再回到本案,厉先生投保的是属于第一种重疾险产品,家属不同意保险公司只返还现金价值,双方对簿公堂后,法院判决保险公司应理赔保额全款15万元。

法院认为,保险合同对终末期肾病的具体解释符合现代医学共识,也不违反法律法规的强制性规定,该条款原则上有效。

但是条款中“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”这一表述是对终末期肾病严重程度的限定,而就厉先生而言,医院已经确诊且明确他需要长期维持血液透析治疗,只是厉先生在治疗期间因并发症死亡,阻断了本来可以达到的连续90天透析的条件。

所以啊,法律不外乎人情,在这种我们外行看来都感觉应该理赔的情形下,保险公司掏钱是完全应该的,合乎情理的。

但是!但是!保险公司的理赔人员,经过严格规范化的工作流程,在对重症不达标的案件作出的理赔结论是拒赔,这种系统化流程化的作业模式,就还是会导致第二个第三个厉先生的出现。

而如果每期类似的理赔报案,都需要法院解决,那么对于投保人家属、保险公司双方而言,其实都是无谓的精力和成本浪费。

诉诸法院动辄一两年的审理期限,双方的律师费、案件受理费、材料公证费,这些原本可以节省的成本,在目前的现有的保险工作模式下,是没法解决的。

除非这家保险公司比较通情理,否则真遇到有板有眼较真的公司,那真的还得靠法院裁决了。

而且,全国各地法院的判决结果,也会存在非常大的主观性,在山东能判胜诉的案件,可能在山西就是败诉,所以也不能认为,我们只要去打官司就一定获胜。

那么怎么避免这类型的理赔纠纷呢?

最主要的办法,就是在我们买保险的时候,研究好保单,避免理赔潜在纠纷。

如果担心本文中所说的倒霉情况,那么建议大家购买身故返保额型的重疾险,目前市面上性价比最高的当属康乐e生2019版,文章测评参见《康乐2019:绝对领跑重疾险》

第二是要合规投保,健康告知要看清楚,不要试图隐瞒病史。

我之前就遇到过一个理赔案例,投保人王女士有甲状腺结节既往症情况,但是B超显示为2级,按理说,只要告知保险公司,也一样是可以标准体投保的,跟健康人没差。

但是,她就是想当然,认为不是什么大事选择不告知,购买了一款保额30万的重疾险。

在投保后的第二年春节期间,突然感觉右脸发麻,痛感持续一周后去就医,被确诊为脑膜瘤,压迫面部神经了。

经过九个小时的手术,在国内一位知名神经外科医生主刀下,病灶被全部切除,住院期间花费了12万元。

原本这次开颅手术是符合理赔条件的,但是保险公司因为其隐瞒甲状腺结节病史,下达拒赔通知书。

虽然王女士认为很冤,甲状腺结节与脑膜瘤无必然关系,但是无奈保险合同生效不满2年,保险公司有权以未如实告知为由,进行合同解约处理。

最后在当地保监局的调解下,保险公司同意通融理赔50%保额15万元,这场纠纷算是圆满解决了。

最后,购买保险一定要紧跟社群,大家群策群力,精算师专家给你支招,群友帮你参谋,在你遇到理赔纠纷的时候,不至于孤军奋斗。

保险社群是全新的模式,不同于保险业务员的一锤子买卖,有了社群,就可以倾听其他人的意见,每天持续学习保险知识,真正做到投保与理赔的有机结合。

经常在群里看其他人是怎么理赔的,这样即使自己的理赔可能发生在几十年以后,但是现在就学习研究明白,等真要是出事了,心里不慌。

保单是产品,保险是服务,在服务里面,最最最重要的,不是让你怎么掏钱付费的环节,而是应该在你理赔阶段进行有效协助。

投保不看理赔,等于买房不看楼盘啊~